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Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung
Gesetzlich Versicherte werden normalerweise über die Gesundheitskarte behandelt. Die Krankenkasse zahlt einen festen Geldbetrag (Gesamtvergütung) an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung, diese verteilt dann einen entsprechenden Anteil nach einer komplizierten Berechnung (Honorarverteilungsmaßstab) an die Praxen. Die Praxen haben dabei keinen Anspruch auf eine vollständige Vergütung der abgerechneten Leistungen, sondern nur auf einen angemessen Anteil an der Gesamtvergütung. Bei der Kostenerstattung erhalten Patienten dagegen eine Rechnung, bezahlen diese zunächst selbst und reichen sie anschließend bei ihrer Krankenkasse ein.
Wichtig: Dadurch wird man rechtlich nicht zum Privatpatienten und bleibt Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Lediglich die Abrechnung ähnelt einer Privatbehandlung.
1. Kostenerstattung nach § 13 SGB V
Versicherte können die Kostenerstattung grundsätzlich für bestimmte Bereiche wählen, etwa für ambulante, stationäre oder zahnärztliche Leistungen. Die Krankenkasse muss vor Beginn der Behandlung informiert werden.
Vorteile
- Behandlung und Abrechnung erfolgen ähnlich wie bei Privatpatienten.
- Patienten sehen, welche Leistungen berechnet werden und was diese kosten.
- Die Wahl kann auf einzelne Versorgungsbereiche begrenzt werden.
- Je nach Praxis kann die Terminvergabe oder Organisation günstiger sein. Ein Anspruch auf schnellere Termine entsteht jedoch nicht.
Nachteile
- Patienten müssen Rechnungen zunächst selbst bezahlen.
- Die Krankenkasse erstattet höchstens den Betrag, den sie bei normaler Kassenbehandlung getragen hätte.
- Privatärztliche Rechnungsbeträge können deutlich höher sein. Die Differenz trägt der Patient selbst. Es können jedoch spezielle Zusatzversicherungen für die Restkosten (z.B. von DRV, R+V oder ARAG) abgeschlossen werden.
- Die Krankenkasse darf Verwaltungskosten von bis zu 5 Prozent abziehen.
- Nicht zum GKV-Leistungskatalog gehörende Behandlungen werden grundsätzlich nicht erstattet.
- Die Wahl bindet mindestens für ein Kalendervierteljahr. Einzelheiten regelt die jeweilige Krankenkasse.
Bundesgesundheitsministerium § 13 SGB V (https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/k/kostenerstattung-in-der-gkv)
2. Kostenerstattungs-Wahltarif nach § 53 SGB V
Eine Krankenkasse (u.a. Knappschaft oder Securvita) kann einen Wahltarif anbieten, bei dem sie höhere Erstattungen vorsieht als bei der gewöhnlichen Kostenerstattung. Dafür kann eine zusätzliche Prämie verlangt werden. Nicht jede Krankenkasse bietet einen solchen Tarif an; Leistungen und Preise unterscheiden sich.
Vorteile
- Je nach Tarif wird ein größerer Teil privatärztlicher Rechnungen übernommen.
- Der Tarif kann auch familienversicherte Angehörige einbeziehen.
- Erstattung und Leistungsbereiche sind vertraglich festgelegt und damit besser planbar.
Nachteile
- Zusätzliche monatliche oder jährliche Prämien sind möglich.
- Auch ein solcher Tarif deckt privatärztliche Rechnungen nicht automatisch vollständig.
- Es können Eigenanteile, Erstattungsgrenzen oder ausgeschlossene Leistungen bestehen.
- Die Mindestbindung beträgt bei diesem Kostenerstattungstarif grundsätzlich ein Jahr. Ein Kassenwechsel kann dadurch erschwert werden.
§ 53 SGB V Bundesgesundheitsministerium (https://www.bundesgesundheitsministerium.de/wahltarife-bonusprogramme-und-zusatzleistungen)
Vor der Entscheidung prüfen
Lassen Sie sich von der Krankenkasse schriftlich mitteilen, welcher Betrag erstattet wird, welche Prämien und Eigenanteile anfallen und wie lange die Bindung dauert. Fragen Sie die Arztpraxis vor der Behandlung nach den voraussichtlichen Gesamtkosten. Ohne schriftliche Kosten- und Erstattungsinformation können erhebliche Mehrkosten entstehen.
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-Aktualisiert am 25.10.26- Wichtige Information zur Terminvergabe
Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,
nachdem das Spargesetz vom Bundestag beschlossen wurde, kommt es ab dem 01.01.27 in unserer Praxis zu einer deutlichen Einschränkung u.a. der Gastroskopiekapazitäten für gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten (GKV) um ca. 60 %. Da auch die Coloskopien wieder budgetiert werden sollen, wird hier auch mit einer Verknappung eintreten. Die Termine werden für 5 Monate im voraus vergeben, so dass jetzt schon ein reduziertes Terminangebot besteht.
Grund hierfür ist eine politische Entscheidung: Die Abschaffung der Vergütung außerhalb des Budgets für zusätzliche Termine im Rahmen des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) und der Hausarztvermittlungsfälle.
Da mein gesamtes Budget für 3 Monate u.a. für die Gastroskopien bisher regelmäßig bereits nach 4 Wochen ausgeschöpft war, hatte diese Vergütungsregelung bislang ermöglicht, dass wir zusätzliche Termine, kurzfristige Behandlungen und die Versorgung neuer Patientinnen und Patienten überhaupt anbieten konnten. Mit deren Wegfall wird bewusst in Kauf genommen, dass genau diese Versorgungsangebote nicht mehr wirtschaftlich* tragfähig sind. Daher werden die Praxiszeiten für die kassenärztliche Versorgung dem vorgegeben Budget angepasst werden müssen, mit in Folge verlängerten Wartezeiten. Als Ausgleich wird die Selbstzahler- und Privatsprechstunde ausgebaut werden. Da wir erst als Weihnachtsüberraschung kurz vor Weihnachten die aktuellen Budgets mitgeteilt bekommen sollen, ist zunächst nur eine grobe Abschätzung möglich, wie viele Termine nicht mehr zur Verfügung stehen werden.
Das bedeutet konkret für Sie als normaler Kassenpatient:
· deutlich weniger verfügbare Termine
· längere Wartezeiten
· eingeschränkte Möglichkeit zur kurzfristigen Abklärung
· erschwerter Zugang für neue Patientinnen und Patienten
Diese Entwicklung ist keine Folge von Personalmangel oder organisatorischen Problemen, sondern eine direkte Konsequenz gesundheitspolitischer Entscheidungen, die an der Versorgungsrealität vorbeigehen.
Es ist nicht nachvollziehbar, warum ausgerechnet funktionierende Strukturen zur Verbesserung der Patientenversorgung wieder abgeschafft werden – mit der absehbaren Folge, dass sich die Versorgung verschlechtert und eine 3‑Klassenmedizin erzwungen wird. Privatpatienten, Selbstzahler- oder Kassenpatienten, die die Kostenerstattung in der GKV gewählt haben, werden nicht auf das Budget angerechnet, so dass diese Termine nicht durch das Budget beschränkt sind und weiterhin wie zuvor vergeben werden können.
Die Verantwortung für diese Entwicklung liegt nicht bei den behandelnden Ärztinnen und Ärzten, sondern bei den politischen Entscheidungsträgern, die diese Rahmenbedingungen geschaffen haben.
Unsere Praxis wird weiterhin alles tun, um medizinisch notwendige Behandlungen sicherzustellen. Dennoch müssen wir die Terminvergabe an die neuen wirtschaftlichen Realitäten anpassen.
Wir bitten um Ihr Verständnis – und darum, diese Entwicklung auch kritisch zu hinterfragen.
Mittlerweile ist auch in der Politik wohl die Erkenntnis angekommen, dass mit dem Spargesetz die Termine in den Praxen sicher nicht zunehmen und sich eher die Wartezeiten noch weiter verlängern werden. Als Gegenmaßnahme wurde nun an ein anderes im Bundestag gerade beschlossenes Gesetz angehängt (Omnibusverfahren), dass die Arztpraxen der Terminservicestelle mehr freie Termine melden müssen. Bewußt wurde im Gesetz die vorherige Beschränkung auf 'Freie Termine' gestrichen.
Das ist so sinnvoll, wie einem Parkhausbetrieber vorzuschreiben mehr Parkplätze in seinem Haus zu melden. Damit stehen sicherlich nicht mehr FREIE Parkplätze zur Verfügung, auch wenn in der Folge mehr Autos zu diesem Parkhaus geschickt werden.
In meiner Praxis wird es damit also nicht mehr Termine für dringliche endoskopische Untersuchungen in der Kassensprechstunde geben können, selbst, wenn ein Patient zwangsweise über die Terminservicestelle an meine Praxis verwiesen wird. Ein kurzes Gespräch wird sich jedoch zumeist einrichten lassen. Damit ist die Vorgabe 'binnen 3 Wochen ein Termin beim Facharzt' (Planwirtschaft läßt grüßen!) erfüllt, dem Patienten ist jedoch damit nicht geholfen und die Zeit zur Betreuung meiner chronischen Patienten wird noch knapper.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre Gastroenterologische Schwerpunktpraxis Elmshorn
*Eine nicht wirtschaftliche Praxis ist pleite und muss meist früher als später schließen!